Załącznik nr 1 D do regulaminu Wniosek o przyznanie nagrody W kategorii Ambasador Ziemi Łomżyńskiej Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: : Adres email osoby zgłaszającej (wymagane): Nazwa lub imię i nazwisko kandydata/kandydatki (wymagane): 1. Czy kandydat/ka całokształtem swojej działalności biznesowej, zawodowej i społecznej przyczynia się do rozwoju gospodarczego i promocji Miasta Łomża i Powiatu Łomżyńskiego w kraju i za granicą w sposób uczciwy, rzetelny, z poszanowaniem prawa i dobrych obyczajów? : TakNie Jeżeli tak wymagane proszę wskazać jaka działalność przyczynia się do rozwoju gospodarczego i promocji Miasta Łomża i Powiatu Łomżyńskiego w kraju i za granicą? : 2. Czy kandydat/ka wypełniając swoją działalność biznesową, zawodową lub społeczną wyróżnia się swoimi osiągnięciami, sukcesami? : TakNie Jeżeli tak proszę wymienić osiągnięcia, sukcesy? : 3. Czy kandydat/ka jest rozpoznawalny lokalnie, regionalnie, w kraju, za granicą? : TakNie Jeżeli tak proszę podać przykłady. y : *Uwaga: wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. W przypadku odpowiedzi twierdzącej wymagane jest uzasadnienie. Oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym. Urząd Miejski w Łomży, Starostwo Powiatowe w Łomży, Powiatowy Urząd Pracy w Łomży spełniając obowiązek informacyjny towarzyszący zbieraniu danych osobowych - art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuje że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Łomży z siedzibą Pl. Stary Rynek 14, 18-400 Łomża, e-mail : prezydent@um.lomza.pl, reprezentowany przez Prezydenta Miasta, Starostwo Powiatowe w Łomży oraz Powiatowy Urząd Pracy w Łomży. 2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Miejskim w Łomży, email a.kondraciuk@um.lomza.pl tel. 86 215 67 33. 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w konkursie gospodarczym Łomżyńskie Anioły Biznesu. 4. Administrator danych nie planuje przekazywać danych osobowych poza Europejski Obszar Gospodarczy, organizacji międzynarodowej, lub do państwa trzeciego. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 6 miesięcy do momentu zakończenia konkursu. 6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. 7. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody. 8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO. 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże konsekwencją ich nie podania będzie brak możliwości wzięcia udziału w konkursie Łomżyńskie Anioły Biznesu. 10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 11. Oświadczam że zapoznałem się z klauzulą informacyjną i jednocześnie wyrażam zgodę, na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratorów wymienionych w pkt 1 w celu udziału w konkursie Łomżyńskie Anioły Biznesu. Podpis osoby zgłaszającej uczestnika [recaptcha]
![Anioły [AiB] Razem dla Łomży](http://angels.um.lomza.pl/wp-content/uploads/2018/05/logo_white_h.png){kind=logo}